【JC】前庭性片頭痛に関して

□前庭性片頭痛に関して

migraine-associated vertigo ではなく vestibular migraine
のほうが主流っぽいということを先日後輩から学びました

個人的には末梢性めまいの頻度はBPPV>前庭神経炎＞前庭性片頭痛と思っているので、それなりに重要だと思っています
ということでMAVからの切り替えもふくめ再度勉強しました

●個人的なメモ

・再発性の末梢性めまいの鑑別疾患
・前庭性片頭痛は毎回頭痛を伴うとは限らない(なので攻めの問診が必要)

・発作持続は基本的に72時間以内
・めまいのパターンや持続時間は色々(BPPV様のこともある)
・鑑別のメインはメニエル病とBPPV


以下はVestibular Migraine(Neurol Clin. 2019 Nov;37(4):695-706)の抜粋(+一部改変)です
詳しく読みたい人は是非原著を見ていただければ幸いです(UpToDateもまとまっていて推奨です)

□前庭性片頭痛の診断基準/ICHD-3(Cephalalgia. 2018;38(1):1. )
・現在ないし過去に片頭痛の既往がある(前兆あり/なし,どちらでもよい)
・以下の2つの基準をみたすエピソードが5回以上
→5分から72時間持続する中等度以上の前庭症状
→発作の50%以上で下の3つの基準のうち1つ以上を伴う
a.次の特徴の2つ以上(片側性,拍動性,中等度以上の頭痛,日常動作による増悪)
b.光恐怖/過敏ないし音恐怖/過敏
c.前兆
・他の病名では説明できない

□疫学
・生涯有病率は1%,年間有病率2.7%と頻度の報告は様々
・原因不明の反復性めまいの患者の片頭痛の有病率が6-8割という矛雲

□臨床像

めまい

・安静時でもあるめまい(4-7割),頭位変換性,視覚誘発めまい(動くものを見たりすると誘発/増悪)などパターンは様々
・安静時めまい→頭位変換性と変わることもある
・乗り物酔いしやすい状況が続く。
・視覚誘発めまいは前庭性片頭痛に特徴的かも(ただしPPPDでもみられる)

頭痛
・頭痛が一緒に起きない人もいる(なので積極的な問診が必要)
・視覚過敏,聴覚過敏,前兆などを伴うこともある。これらの症状は前庭性片頭痛を示唆するので診断上重要。

内耳症状
・片頭痛患者で急性発作の際に内耳症状(耳鳴り,難聴,耳閉塞感)を伴うのは2-4割で報告されている
・難聴は軽度で一過性。進行はないか,あってもわずか。20%の人で数年かけて軽度の両側性低音性難聴感音性難聴をきたす

持続時間
・ばらつきが多い
・数秒程度(15%),数分程度(30%),数時間(30%),数日間(25%)
・回復まで4週間かかる人もいるが,基本的には72時間以内

眼振
・ほとんどの人は症状がない場合は正常(罹患暦が長い人は持続性の頭位性眼振,衝動性,追視時の眼振が起こす人もいる)
・急性機の場合は中枢性の自発性や頭位変換性の眼振(ないし組み合わせ)が見られることが多い


□鑑別診断

BPPV:頭位変換時で誘発される1分以内のめまい。頭位変換試験陽性
メニエル病:20分-12時間持続するめまいで内耳症状(難聴,耳鳴り,耳閉塞感)を伴う。数年間で進行する片側性のめまい
椎骨前庭のTIA:脳幹症状(めまい,失調,構音障害,視野障害,複視)を伴い数分でおわることが多い。めまい単独もありえる。頭頸部の痛みを伴うことが多い。通常血管リスクがある高齢者に起こる
Ⅷ神経の血管圧迫:1日に数回,数秒の短時間のめまい発作(±内耳症状),CBZに反応する
聴神経腫瘍:稀に再発性のめまいを呈する。主な症状は緩徐進行の片側性の難聴と耳鳴り
自己免疫性内耳疾患:様々な持続時間の繰り返す発作,両側性のことが多く,進行性の難聴を伴う
片側性前庭喪失の不完全な代償:急速な頭部の動きの際に短時間の軽いめまいが発生する。HIT陽性。
不安障害:特定の状況(外出,公共交通機関,スーパーマーケット)での誘発または悪化,回避行動,顕著な転倒の恐れ

□鑑別診断② vs メニエル病

最大の鑑別診断はメニエル病
メニエル病の発作は20分-12時間のことが多い
内耳症状は基本的には片側性(前庭性片頭痛の場合は両側性,ただし両側性のメニエルも10%ある)
初期のメニエルは難聴や内耳症状が目立たないこともある
メニエル病で頭痛や視覚過敏をきたす人もいる
前庭性片頭痛の診断基準もメニエル病の診断基準を満たす人もいる

□鑑別診断③ vs BPPV

前庭性片頭痛がBPPV様のめまいをおこすこともある
前庭性片頭痛の眼振は中枢性でBPPVの頭位変換性のパターンとは異なる
前庭性片頭痛の眼振には潜時がない
前庭性片頭痛のほうが症状の持続が短い(72h以内のことが多い),BPPVは長引きやすい(整復されたかにもよるが...)
最初の期間はBPPVは数年に1回だが前庭性片頭痛は年数回と頻度が異なる

□急性期の前庭性片頭痛の治療

 

・エビデンスのある薬剤はない

・基本的には抗ヒスタミン(やBZO)による対象療法

・トリプタンの有用性は確立していない

・繰り返すようであれば片頭痛に準じた再発予防

【JGFMにLetter掲載】Changes in influenza vaccination coverage associated during the COVID-19 pandemic in Japan

Changes in influenza vaccination coverage associated during the COVID-19 pandemic in Japan

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.462

医療機関負担軽減のために2020/21シーズンに呼びかけられていたFluワクチン接種,はたしてその結果は!?という内容のアンケート研究です
単施設,回収率,アンケート数...色々Limitationはありますが...

結果として接種率の有意な変化はなし(高齢者でも同等)

やはり4Cモデルの突破は(アメリカのSARS-COV-2ワクチン接種でやっているように)行動経済学的や政策でのアプローチが重要なのではないかと思いました

協力してくださったERや総診のメンバーの皆様ありがとうございました!!

【JC】急性呼吸困難に対するPOCUSは診断精度改善 Ann Intern Med. 2021 Apr 27

急性呼吸困難に対するPOCUSは診断精度改善 Ann Intern Med. 2021 Apr 27

USを臨床現場でもっと使おう、には賛成ですが、どう使うべきかや「臨床での判断に影響するか」を検証するのはすごく大事です。(USを不要に追加したりしていないかの検証も)。この研究の結論にも限界にもすごく納得です。

 

Point-of-Care Ultrasonography in Patients With Acute Dyspnea: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline by the American College of Physicians
Ann Intern Med. 2021 Apr 27. doi: 10.7326/M20-5504.

背景:呼吸困難はよくある症状であり,診断のためにしばしば複数の検査が必要である
目的:急性の呼吸困難に対するPOCUSの有益性,有害性,診断の正確性を評価する
Data:2004年1月-2020年8月の論文を参考にした
研究の選択:急性呼吸困難を対象とした5つのRCT,44の前向きコホート,診断ツールとしてPOCUSが使われている研究。2人の研究者が独立して文献をスクリーニングし、対象とした。

データー抽出:2人の研究者が独立してバイアスのリスクを評価しエビデンスの確実性を判断した

データー統合:POCUSを追加すると正診が有意に増加した。院内死亡や在院日数は有意差なし。POCUSはうっ血性心不全,肺炎,肺塞栓,胸水,気胸を検出するための感度を一貫して向上させ,特異度もほとんどの研究で向上した

限界:

ほとんどの研究では診断精度を評価しているが,臨床での意思決定にたいする有用性は限られている。USでの結果が不確定であった割合を報告した研究はなく,悪影響に関するエビデンスもない

結論:POCUSは急性呼吸困難の患者での診断を向上することができる

【JC】ALS関連で,診断遅延を短くするには？(Neurol Res Int. 2020 May 11;2020:1473981.)

前回にひきつづきALS関連で,診断遅延を短くするには？(Neurol Res Int. 2020 May 11;2020:1473981.)の内容です。

ALSの症状4パターンの把握とRed flag「進行性の構音/嚥下障害」「(特に左右非対称性の)進行性の局所の筋萎縮」 の早期認知がやはり鍵なのと、経過の確認+全体俯瞰してみる、が大事なのかなと思いました。あとはSplit hand,線維束性筋収縮,こむら返り,体重減少あたりもclueかなと。

Minimizing the Diagnostic Delay in Amyotrophic Lateral Sclerosis: The Role of Nonneurologist Practitioners
Neurol Res Int. 2020 May 11;2020:1473981.

症状:進行性の構音/嚥下障害+局所の筋萎縮(+反射亢進)
所見:筋線維束性攣縮+体重減少+筋痙攣/こむら返り

□その他のメモ
・ALSで最も多いのは非対称性の筋力低下(80%),次に構音障害や嚥下障害などの球症状(20%)。1-3%は呼吸症状,1-9%は球麻痺+四肢の麻痺,首下がりや体幹の筋力低下などの軸性症状,筋萎縮+体重減少,筋痙攣,筋線維束性攣縮

・ALSの症状は4パターン
→球症状(構音障害,嚥下障害...)
→軸性の症状(障害部位による)
→肢の症状(障害部位による)
→呼吸症状

上肢:Split handはALSでよくみられる萎縮パターン
下肢:足の背屈低下(drop foot/下垂足)から始まることが多い
上位運動ニューロン.下部運動ニューロンの症状は個人差が大きい

上位運動ニューロンの症状の例
・筋力低下色々(器用さ低下...etc)
・不適切な笑い,泣き,あくび(早期症状でありえる)
・喉頭痙攣/咽頭圧迫感
・開口障害,くいしばり
・体幹硬直,平衡障害

下位運動ニューロンの症状の例
・筋萎縮や筋線維束性攣縮,筋痙攣が特徴
・筋力低下症状は色々(器用さ低下...etc)
・顔面部の筋力低下によるよだれや咀嚼困難
・体幹部の筋力低下による首下がり,腹部膨隆


進行パターン
・片側性上肢発症のあと60-70%は対側の上肢→同側の下肢→対側の下肢→球
・片側性下肢発症のあと60-70%は対側の下肢→同側の上肢→対側の上肢→球
・球症状→片方の上肢→もう片方の上肢


※ここではALSplusやPD系は省略
※ALSにおいて疼痛は15-85%に生じる

※追記

線維束性筋収縮(Fasciculation)の鑑別が気になる人は是非こちらを!!

線維束性筋収縮(Fasciculation)の鑑別は？ - ある病院総合診療医の備忘録+α

【JC】ALSの診断までの時間と初回診察に関連する因子(J Neurol Sci. 2020 Oct 15;417:117054.)

ALSの診断までの時間と初回診察に関連する因子(J Neurol Sci. 2020 Oct 15;417:117054.)の抜粋になります。

多く診たわけではないですし、これが鑑別に上がる/鑑別の片隅にのこるときはじわりとくる感覚を覚えます。。診断までのプロセスも、可能性が高いときのBad news telling、その後のマネージメント...いろいろな意味で医師としての力の総合力を試される疾患なのかなと思っています。後期研修の時に経験した神経内科医のプロフェッショナルな姿勢は自分の中で財産の1つです。

この論文のプライマリケア設定で正しく診断するというのは困難という意見には賛同で、Red flag(嚥下障害,痛みを伴わない筋力低下,進行性歩行障害)や体重減少をひっかけて早期に紹介をした結果正確な診断がつく、というほうが自然だと思っています。

あとは初診で診断がつかないときけど症状がそこにある...のであれば,例え症状が軽症のように感じてもフォローアップをいれ経過を診るというのが初診医の役割かなと思いました。

Time to diagnosis and factors affecting diagnostic delay in amyotrophic lateral sclerosis
J Neurol Sci. 2020 Oct 15;417:117054.

●診断までの時間(Figure 1)
症状がでて最初の医師の受診まで3-6m
そこから神経内科(60%)か非神経内科(40%)へのコンサルトになる
最終診断まで10-16m

●診断遅延に関する素因(Table1)
・患者素因:年齢,性別(男性),並存疾患,表現系(発症部位,fasciculations)
・医療者素因:認知エラー,不適切な検査(過剰,過小),最初のコンサルトが神経科か非神経科か,診断ミス,不適切な手術


Misdiagnosisの割合は13-68.4%
球症状がでると診断遅延が起きにくい
不要な手術(脊椎の除圧など)がされると診断遅延がおきやすい
ほとんどの研究は臨床視点から。患者目線で考えると知識やリテラシーの問題によるアクセス遅延があるかも。


診断遅延に関するプロセス

1.専門医への紹介の遅延

文献によっても意見が分かれるが...紹介先が神経内科か別の科(耳鼻科,整形,リハビリ,精神科...)で後者の方が診断が3mほど遅くなるという差も
神経内科に紹介になる頻度は色々だが6割程度

2.診断のミス

診断ミス 13-68.4%(脳血管疾患,頸髄症,椎間板ヘルニア,神経障害,橈骨神経障害,重症筋無力症)
診断ミスは診断遅延の有意な因子
また診断ミスにより(後から見れば)不要な手術をうけるとさらに診断遅延のリスクになる(2-12m)
ALS患者の1割強が診断前に(後から見れば)不要な手術をうけている

神経内科医による診断ミスは7-44.4%
神経内科医の診察で初回の診察で診断されたのは56%,2番目の医師という状況では78%という報告もある
なお初診時にプライマリケア医または他の専門医によって正しく診断された患者は1%

3.症状の出方

球症状の人は遅延しにくく、脊髄症状の人は遅延しやすい
3-4mくらい違うが研究によっても色々

4.患者素因

男性の方が遅延しやすい
60才以上のほうが遅延しやすい
神経学的併存疾患は診断遅延をもたらす


□早期診断の意味合い

・不要な受診/通院,検査,場合によっては痛みを伴う処置や手術をうける
・治療可能な疾患と言われた後に,実際には進行性の変性疾患であると言われるのは心理的な負担が大きい
・対症療法や治療などの薬理学的介入やリハ的介入の遅れにつながる
・早期診断と適切な管理は経済的,社会的,心理的など様々な面でメリットがある
・高度医療機関でのALSのケアは入院回数の減少,QoLの向上,生存期間の延長につながる

□今後の戦略

プライマリケア医はゲートキーパー的な割合になるが,ほとんどの医師はキャリアの間にALSを診るのは1-2例程度になる
神経内科医ですら年間数例程度であり,ALSに関する知識が不十分なこともありえる
プライマリケア医や神経内科医ではALSの"red flag"に関して的を絞った教育をうけるのが有益かもしれない
70%の患者が嚥下障害,痛みを伴わない筋力低下,進行性歩行障害などのred flagを呈している

【JC】転倒で介入可能な原因が見逃されている(Ann Emerg Med. 2020 Dec;76(6):730-738.)

転倒ガチ勢によるガチ評価というところでしょうか。転倒で介入可能な原因が見逃されているという研究。頻度が高すぎる!?など色々思うところはある結果ですが,「視力評価の視点は大事」「FRID(fall-risk-increasing drug)への介入はER側だと難しい」とも思いました。

OHの頻度はもっとあるんじゃないかなとか、危険な薬に抗凝固薬がはいっているけど...止めるわけにもいかないので...と色々悩みどころな内容な部分もあります。

そうはいっても普段の診療のプラクティスに影響をあたえる内容で、読んでとても勉強になりました。

Missed Opportunities to Diagnose and Intervene in Modifiable Risk Factors for Older Emergency Department Patients Presenting After a Fall
Ann Emerg Med. 2020 Dec;76(6):730-738.

目的:転倒は65歳以上の成人における死亡や合併症の主要な原因であり救急でよく見られる首座である。しかし,救急外来における転倒のリスク要因の診断と介入の機会損失の割合は不明であった。救急医は外傷の評価や除外にはなれているが修正可能な転倒の原因の特定の機会を逃しているという仮説を立てた。この研究の目的は,転倒で来院した高齢者の救急外来患者において,転倒リスク要因を特定し軽減する機会を逸した数を定量化することである。
方法:高齢者の転倒の評価についてしらべた前向きコホート研究のデータを二次解析した( Acad Emerg Med.2018;25:927-938.)。カルテを再度見直し,修正可能な転倒リスク要因を特定した。主要評価項目は転倒で救急外来を受診した高齢者の危険因子を特定する機会を逃した割合とした。
結果:
検討した400人の患者のチャートのうち、349人の患者が転倒の修正可能な危険因子を持っていたことがわかった。修正可能な危険因子が判明している患者のうち,救急外来では335人(96%)の患者で危険因子の特定を逃していた。最も多く見逃されたのは視力(147/154,96%)と高リスク薬剤の使用(245/259,95%),見逃しが少ないのは歩行異常だった(109/196,56%)。修正可能な危険因子が特定され介入まで行われた場合,医師や理学療法士が行うことが多く,時折外来やプライマリケア医へのフォローアップになっていた。
結論:高齢者が転倒して救急外来を受診した場合,医療従事者はしばしば修正可能な転倒リスク要因を特定して介入することができず,機会損失となっている。転倒関連でERを受診した患者に,転倒の原因となりリスクに対応することで転倒リスクをおさえ安全な移動を促進できる。

65歳以上でADLが保たれている人
月曜日〜金曜日のAM7時-PM11時まで転倒でERを受診した人
全ての患者は訓練を受けた専任の研究補助員によって評価を受けた
2回目の受診,重篤な人,同意がない人は除外


Geriatric Emergency Department Guidelines( Rosenberg MS, Carpenter CR, Hwang U. ACEP geriatric emergency department guidelinesに基づいて年齢,人種,配偶者の有無,過去一年間の転倒歴,転倒に関連する特定の合併症などのデーターを収集した

転倒の評価には「Stopping Elderly Accidents, Death, and Injuries tool kit」の12の質問からなる転倒予防スクリーニングツールが含まれた(Centers for Disease Control and Prevention. Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries. Available at: https://www.cdc.gov/steadi/index.html)

□診察での評価項目(ACEP geriatric emergency department guidelines. J Nutr Health Aging. 2011;15:933-938.)

視力評価:0.5未満かどうか(20/40未満),最終眼科受診から1年以上経過しているか
OHのチェック(仰臥位と立位のバイタル)
Timed up and Go rest
筋力の評価:腕の外転と内転,肘の屈曲と進展,股関節の屈曲と進展,膝関節の屈曲と進展
末梢神経障害の評価(足や母趾の温痛覚)
歩行:shuffling/跛行,ataxic/失調性,steady/安定かどうか

薬の評価はBeer基準を用いた(J Am Geriatr Soc. 2015;63:2227-2246.)

□Result(抜粋)

400人中,51人にはリスクがなかった
349人のうち,335人(96%)でリスク損失があった
335人の内容はTable1に。
転倒したことがない人は1人のみで,43%は1回,56%は2回以上転倒

Table2は機会損失に関して
最も多く見逃されたのは視力障害(147/154,96%)と高リスク薬剤(245/259,95%)
起立性低血圧の見逃しは75%(15/20)
筋力低下の見逃しは37%(39/105)
歩行異常の見逃しは56%(109/196)
末梢神経障害の見逃しは89%(82/92)

【JC】フレイルの表現型基準すべて該当するとPoint of no returnかも?(J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915)

フレイルの表現型基準すべて該当するとPoint of no returnかも?(J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915)

個人的には激熱論文でした。フレイルは表現型モデルのほうが臨床的には使いやすいです。3-4個であればリターンできる可能性があり,5個すべて該当にならないように早期発見早期介入を心がける。

なお、フレイルの基準は主に2パターンあり,今回の基準は表現型モデルをつかった論文になります。

フレイル(表現型モデル):J-CHSの5個のうち3個該当でフレイル

フレイル(蓄積型モデル):数十個の項目をどれくらい満たすかで判断する(個数が多い分妥当性があがるけど手間が...)

※フレイルには興味あるけどJ-CHSって何？って人はこちらを

日本版CHS基準(J-CHS)(Geriatr Gerontol Int. 2020 Oct;20(10):992-993.)

1.6ヶ月で2kg以上の意図しない体重減少

2.握力 男性<28kg 女性<18kg

3.2wほど特に理由なく倦怠感を感じる

4.歩行速度が1m/s未満

5.身体活動(両方とも×)

→健康を目的とした中程度の運動やスポーツをしているか?

→健康を目的とした軽い運動をしているか?

※3個以上該当でフレイルの基準

Progression of Physical Frailty and the Risk of All‐Cause Mortality: Is There a Point of No Return?
J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915.

目的:フレイルの進行の中でPoint of no returnがあるかどうかを調査する
デザイン:縦断的な観察研究
設定:地域社会や非介護の施設
参加者:2011年で健康だった高齢者を2018年にかけて全死亡を追跡調査した
測定方法:フレイルは表現型( physical frailty phenotype)で測定した。Coxモデルを用いて、各時点でのフレイル基準(0～5)の数およびその蓄積パターンと全死亡率との関係を調べた。マルコフ状態遷移モデルを用いて、フレイル発症(n＝373)のフレイルになってからの健康状態(フレイル,回復,死亡)の年間遷移を調べた。
結果:フレイル基準の数の増加と死亡リスクの増加との間には非線形の関連があり、5つの基準をすべて満たすと顕著なリスクの増加が見られた(HR 32.6)。さらに、5つの基準を持つ人は、3つまたは4つの基準を持つ人に比べて、1年後の死亡リスクが3倍になり、回復(健常またはプレフレイルに戻る)の可能性が半分になりました。フレイルの発症自体が死亡リスク50%と関連していた(HR 1.51)。
結論:フレイル基準の数と蓄積の両方が死亡リスクと関連していた。No returnを決めるには十分な証拠がなかったが5つの基準をすべて満たすことがPoint of no returnの始まりを意味する。虚弱度の進行を継続的に監視することは、介入のタイミングや治療から緩和ケアへの最終的な移行に関して、臨床的および個人的な意思決定に役立つと考えられる。