ある病院総合診療医の備忘録+α

関東在住の総合診療医・老年病専門医です。日々の学びの書き留め用に。 Twitterもはじめました。 @GHhrdtk

【JGEM Letter アクセプト】

【JGFM Letter アクセプト】

オリンピック村や多くの競技場が近い...ということで熱中症の多数搬送に備えていた2021年夏


競技会場や関連人員の救急搬送症例の中で熱中症は「0件」という結果でした(アルコール関連はありましたが...)

無観客試合になった影響も多分にはありますが,そうはいっても0件って現地スタッフ凄い!!とおもって投稿した単施設観察研究のLetterをJGFM(プライマリ・ケア学会の英文誌)
に投稿させていただいたところ無事アクセプトいただきました😊

御協力いただいた救急外来のスタッフの皆様も本当にありがとうございました😊
 
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【Clinical Picture】舌咬傷のイメージがClinical Case Reportに掲載されました

【Clinical Image掲載】

Lateral tongue bite in patient with transient loss of consciousness

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccr3.5264

一過性意識消失でみられる舌側面の咬傷は頻度は少ないですがてんかんに特異的で診断的価値が大きい所見です(マニアックですが前方より側面の舌咬傷のほうがよりてんかんっぽいです)


Pubmedだとおもったより画像がHITしなかったのもあって、ちゃんと診察して所見をひっかけた研修医の先生にClinical imageでの投稿を持ちかけてみたところ、先日Clinical Case Reportに掲載に至りました

Correpとして投稿やEditorとのやりとりなどふくめ鬼沢先生お疲れさまでした😊

【JC】終末期の死前喘鳴予防にブチルスコポラミン皮下注は有効(JAMA. 2021 Oct 5;326(13):1268-1276.)

話題になっていた論文ではありますが...UpToDateの「What's new in geriatrics」より抜粋⑤

終末期のDeath rattle,いわゆる死前喘鳴,のどのゴロゴロに対してブチルスポコラミン 20mgを1日4回CSの有用性を示したRCT

 

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Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life: The SILENCE Randomized Clinical Trial
JAMA. 2021 Oct 5;326(13):1268-1276.

□Method

設定:多施設共同無作為二重盲検RCT
オランダの6つのホスピスで行われた

P:患者
・余命3日以上
ホスピスで看取ることを患者さんが認識している
・研究に関しての情報が理解できる

除外基準①:気管切開や気管チューブがある人,抗コリンやオクトレオチドを使用,活動性の呼吸器感染症
除外基準②(臨死期に改めて再確認):抗コリン薬を使用中,活動性の呼吸器感染症,Death rattleがある

臨死期の徴候:患者はベッドに横たわり,一口の水分しか摂取できず,薬の内服は不可能,半昏睡のようにみえる...など医療従事者が判断

E:ブチルスポコラミン 20mg(1ml)を1日4回皮下注射群
 
C:生理食塩水 1mlを1日4回皮下注射群
 

Outcome:
主要転帰はDeath rattleは
4時間毎に評価し,
2回連続で認められた場合に出現と定義
副次転帰は臨死期の認識からDeath rattle発生までの時間,抗コリン薬の使用に関連する可能性のある事前に指定した有害事象(例:不穏,ドライマウス,尿閉)
探索的エンドポイントは臨死相の認識から死亡までの時間,他の薬物の使用,鎮静剤の使用
ほかに疼痛,呼吸困難,嘔気,嘔吐などの症状も測定された


□Result+Discussion

年齢中央値 76歳 157例,86%は悪性腫瘍が主病名
主要転帰のDeath rattleはスコポラミン群(79人) 13%,プラセボ群(78人) 27%
副次転帰でDeath rattleまでの時間はスコポラミン群のほうが低く,有害事象で差はなかった

Limitationは
・最終的な分析に至った患者は全体の10%
・呼吸器感染症の患者は除外
・死期に近づく前に Death rattleを発症した患者もいた
・臨死期の判断は医療従事者判断
・薬剤は皮下投与なのですべての状況において使用できない
など

□Conclusion

終末期の患者において、スコポラミンブチルブロミドの予防的な皮下投与は、Death rattleと比較して、デスガラスの発生を有意に減少させることがわかった。


【JC】RLSの治療でCaチャネルのα2δリガンド薬(プレガバリン,ガバペンチン)が第一選択で推奨(Mayo Clin Proc. 2021;96(7):1921-1937)

UpToDateの「What's new in geriatrics」より抜粋④

ここ数年での知見を踏まえたRLSの新しい推奨(Mayo Clin Proc. 2021;96(7):1921-1937)

 

薬剤使用に伴う問題からドパミン受容体作用薬よりプレガバリン,ガバペンチンの推奨があがっています

①週2日以上のRLSに対する第一選択はCaチャネルのα2δリガンド薬(プレガバリン,ガバペンチン)。処方後は鎮静,混迷,失調,体重,うつに注意
②肥満,中等度以上うつ,歩行障害,呼吸不全,物質乱用の既往などあればドパミン受容体作用薬を使う。長期使用による症状悪化す,強化現象や衝動制御障害に注意。
③難治性RLSに低用量オピオイドを考慮

 
◯2013-2021年の知見を踏まえたupdate(Mayo Clin Proc. 2021;96(7):1921-1937)

レストレスレッグス症候群(RLS)は四肢の不快感と足を動かしたい衝動が特徴的
症状は安静で増悪,体動で改善,夕方〜夜に増悪する
周期性四肢運動と呼ばれる睡眠中の不随意でリズミカルな短時間の脚の収縮を伴うことが多い

中等度以上の症状が週2回以上のRLSは1.5-2.7%
RLSは睡眠障害や不眠の原因となり,QoL低下,うつ,自殺に関連する可能性がある
50%は家族性,後天的な要素として鉄欠乏,妊娠,慢性腎不全に関連する

□マネージメント概要

・RLSのすべての患者において
→鉄の状態(フェリチンが75ng/ml未満,状態によってはTSAT20%で代用)を評価し適切な経口または静脈内鉄療法を検討する必要がある。経口であれば2-3ヶ月,IVであれば6週間以内に改善。フェリチンは3-4ヶ月後,その後は3-6ヶ月毎,フェリチンが100超えるまでフォローする。
→増悪因子をチェック(睡眠不足,未治療の睡眠障害,抗うつ/D受容体拮抗/抗ヒスタミンなど特定の薬剤)
→非薬物療法の指導(注意をそらす訓練,適度な運動,カフェイン控える,ぬるま湯につける,足のマッサージをする)
・頻度が週2回未満場合の間欠性RLSにはカルビドパ/レボドパ徐放製剤を頓服使用する。リバウンドや長期使用による症状悪化する強化現象に注意する。
・中等度以上のRLSが週2日以上ある慢性のRLSに対する第一選択はCaチャネルのα2δリガンド薬(プレガバリン,ガバペンチン)。処方後は鎮静,混迷,失調,体重,うつに注意
・肥満,中等度以上うつ,歩行障害,呼吸不全,物質乱用の既往などあれば第二選択のドパミン受容体作用薬を使う。長期使用による症状悪化する強化現象や衝動制御障害に注意。
・難治性RLSであれば鉄動態を再評価したり,薬剤併用したり,低用量オピオイド単剤治療を考慮する

 

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【JC】パーキンソン病や関連疾患の緩和ケアコンサルト基準(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 31;92(6):629-636.)

UpToDateの「What's new in geriatrics」より抜粋③

パーキンソン病および関連疾患は神経変性疾患の中で2番目に多にも関わらずあまり緩和ケアが行われていない...という背景からパーキンソン病(PD)および関連疾患の緩和ケア/ホスピス紹介基準が提唱されました。
興味ある人はぜひ原著をあたってください😊

 

Prognostic predictors relevant to end-of-life palliative care in Parkinson's disease and related disorders: a systematic review
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 31;92(6):629-636.

パーキンソン病(PD)は65歳以上の成人の1%以上が罹患する2番目に多い変性疾患
高齢化の進展,診断や治療の改善によりPDの有病率は増加している
PSP,DLB,CBD,MSAなどのPD関連疾患(PDRD)の患者さんの負担は大きく,身体障害,認知症,気分障害,精神病,死亡率増加,経済的負担などが含まれる

PDRDの患者さんは入院数,入院期間,院内死亡のリスクが高い
近年早期緩和ケアのメリットが示されているが,PDRDの患者さんは他の進行性疾患と比較して終末期に緩和ケア/ホスピスにかかる時間が短く,紹介される可能性も低い(0-69%)

PDRDは主要な死因のひとつであるがPDRDに対する特定の終末期緩和ケア/ホスピスガイドラインはない。(認知症,ALS,脳卒中などはある.Table1参照)

という背景から行われたレビュー


1. PDRDでは死亡率が高くPDRDの合併症が死亡に寄与している
2. 一般的な健康状態の悪化のマーカーはPDRDの死亡を予測する。
3. 疾患が進行した場合の疾患特異的マーカーはPDRDの死亡率を予測する可能性がある。
4. PDRDにおける死亡の一般的な疾患(嚥下障害や誤嚥性肺炎)は死亡と関連している

そしてPDRDの死亡に関する4つの主要な領域が認められた

A. 人口統計からの一般的な健康指標
B. 運動機能障害
C. 転倒と感染症
D. 非運動症状(認知機能障害,精神病症状,嚥下障害,睡眠障害,自律神経症状,喘鳴,神経性膀胱傷害)

この観点からホスピス/終末期緩和ケア紹介のための推奨事項が作成された


Table3: パーキンソン病とその関連疾患のホスピスガイダンスの提案(以下の3つの基準のうち1つ)(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 31;92(6):629-636.)

1.A,B,Cのどれかの基準で示される疾患が進行した所見がある

A.前年度の重篤な栄養障害(脱水があり十分な液体/カロリー摂取ができない,BMIが18未満,六ヶ月で10%以上の体重減少があり人工栄養を拒否している)
B.前年度に命を脅かす合併症(誤嚥性肺炎の再発,骨折を伴う転倒,腎盂腎炎,敗血症,再発性の発熱かStage3以上の褥瘡)
C.ドパミン作動性薬剤への反応がひくい,あるいは許容できない副作用んために治療できずセルフケアに重大な障害をもたらす運動症状

2.急速ないし進行性の運動機能障害(歩行やバランスを含む),または非運動性疾患の進行(重度の認知症,嚥下障害,膀胱機能障害,MSAにおける喘鳴),または身体障害(1日中ベッドか椅子,理解できない言語,食事介助が必要 および/またはADLに大きな解除が必要)

3.認知症が進行しホスピス紹介基準を満たす
(Advanced Dementia Prognostic Tool, Minimum Data Set Changes in health, End-stage disease and Symptoms and Signs Score criteria)

 


なお,他の神経疾患のホスピス紹介基準は以下のようになる

Table 1 Current Medicare hospice guidelines for neurologic disorders with potential relevance to Parkinson’s disease and related disorders
(Neurology 2014;83:561–7.U.S. Department of Health and Human Services Health Care Financing. Medicare Hospice Benefits [online])

□Dementia(以下の2つ)
1.FAST stage 7c以上
2.過去1年間に1つ以上該当:誤嚥性肺炎,腎盂腎炎,敗血症,Stage3以上の女駆動,再発性の発熱,その他予後が限られると思われる状態,過去6ヶ月で十分な水分やカロリーが摂取できない(10%以上の体重減少かAlb 2.5g未満)

脳卒中か昏睡(以下の2つ)
1. Palliative Performance Scale Score 40%以下
2. 十分な水分・カロリー摂取を維持できない栄養状態不良(6ヶ月で10%の体重減少,3ヶ月で7.5%の体重減少,Alb 2.5g未満,言語療法抵抗性の誤嚥)

□ALS(PD,MD,MG,MS含む) (1か2)
1. 安静時の呼吸困難,肺活量30%未満,安静時に酸素が必要で人工換気を拒否している
2. 急速な進行(寝たきり,理解できない言語,流動食が必要,ADLに大きな解除が必要)+AかB

A:前年度の重篤な栄養障害(十分な水分/カロリー摂取の維持ができない,体重減少が続いている,脱水症状があり人工栄養を拒否している)
B:前年度に致死的な合併症があった(誤嚥性肺炎の再発,腎盂腎炎,敗血症,発熱の再発,Stage3以上の褥瘡)

□Generic/一般ルール(1+2)
1.末期の状態(複数の疾患でもよい)
2.過去3-6ヶ月の急激な悪化で疾患の進行の徴候を伴う(症状や徴候,Palliative Performance Scale 40%以下,意図せぬ10%以上の体重減少 および/または Alb 2.5g未満)


著者らはこの勧告のLimitationとして以下をあげています

1.システマティックレビューに関連するLimitation
→すべてのデーターベースを検索対象にしていない
→英語以外の論文を除外している
→品質評価は行っていない

2.終末期ホスピスケアは国ごとの定義が違う
3.殆どの研究はPDが対象であり他のPDRDを対象とした研究は少数
4.今回の推奨事項はより多くの質の高い研究が利用可能になれば更に進展するであろう

 

とのことでした。

【JC】高齢者の進行癌の人に対するCGA(高齢者総合機能評価)で副作用や転倒が改善(Lancet. 2021 Nov 20;398(10314):1894-1904.)

UpToDateの「What's new in geriatrics」より抜粋②

高齢者の進行癌でCGA(高齢者総合機能評価)で1つ以上該当しそうな人に、CGAを行うと化学療法の副作用低減だけでなく転倒やポリファも改善する、という多施設クラスターRCT

CGA!!CGA!!CGA!!

 

Evaluation of geriatric assessment and management on the toxic effects of cancer treatment (GAP70+): a cluster-randomised study
Lancet. 2021 Nov 20;398(10314):1894-1904.


老年医学的な評価(CGA)では加齢に関連する領域(機能,認知,合併症など)を評価するために様々な尺度を用いて評価する

老年医学的評価により化学療法の副作用のリスクが高い高齢者を特定できることが示された過去の研究に基づき,様々な学会において腫瘍内科のケアに老年医学的な評価/CGAを臨床のケアに組み込むことを推奨している(J Clin Oncol 2018; 36: 2326–47.)

コミュニケーションの向上,患者および介護者の満足度の改善を示した研究があるにもかかわらず,老年医学評価および老年医学評価に基づいたマネージメントはまだ一般化されておらず,また悪性腫瘍に関連した転機に関する有益性を示すデーターも少ない...という背景からの研究


患者:70歳以上の難治性固形癌ないしリンパ腫で新規に治療Regimenを開始し,CGAで1つ以上は障害のある患者
デザイン:米国の40の施設でのクラスター無作為化試験
主要アウトカム:3ヶ月間のGrade3以上の有害事象
副次的アウトカム:3ヶ月間の治療強度と生存率に及ぼす影響
探索的アウトカム:3ヶ月間の老年医学的評価に対する介入の効果


結果:718人(43%が女性),年齢77.2±5.4歳の患者が登録された。老年医学評価領域の障害の数は平均4-5で有意差はなかった。評価項目と有病率は(身体機能低下 93%,ポリファーマシー 81%,併存疾患 67%, 機能 57%,栄養 61%,認知 36%,社会支援 27%,精神状態 29%)。
主要アウトカムの3ヶ月間のGrade3以上の有害事象は介入群のほうが有意に頻度が低かった(通常ケア群 71% vs 介入群 51%, RR 0.74 95%CI 0.64-0.86)。
副次的アウトカムの治療強度に関しては初回投与量が減った頻度は介入群のほうが多かった(aRR 1.38)だが,3ヶ月時点では有意差なし。生存率は有意差なし。
探索的アウトカムの3ヶ月間の老年医学的評価に対する介入の効果では,転倒は有意に低下(aRR 0.58),薬剤中止は有意にあり(RR 0.14)mGDS(うつの指標),SPPB(機能),ADL/IADLは有意差なし。

結論:高齢者の進行癌患者に対する老年医学的評価介入/CGAは化学療法に伴う重篤な副作用の頻度を減らした。GAP70+試験は老年医学的評価介入と管理の推奨が腫瘍科治療に統合されら場合,化学療法に伴う副作用,転倒,ポリファーマシーを減らすことを示した大規模クラスター無作為化臨床試験

ということで高齢者の進行癌でCGA評価で1つ以上は引っかかりそうな人にはCGAを行うことがよいでしょう、という論文でした😊

 

Limitationでは

1.介入は1回のみで,老年病専門医ではなく腫瘍医が実施した。そのため転倒やポリファーマシー以外の老年医学的評価のアウトカムを改善する能力に限界があったのかもしれない。Co-managementで推奨項目の遵守が向上すれば良い酔いメリットをもたらすかもしれない。しかし老年病専門医へのアクセスは多くの場合制限されている。

2.短期フォローの研究で,生存期間の評価をする研究ではない。
3.腫瘍内科のレジメン選択にバイアスがかかった可能性がある。クラスター無作為試験に伴うバイアスがある可能性がある...etc

などの記載がありました。とはいえ、このGAP70+試験は、老年医学的評価とその推奨項目、というだけで副作用軽減にくわえて転倒やポリファにも良い方向に働くというのを多施設クラスターRCTで示した大事な研究だと思います😊

 

もっとCGAをやる流れが広がるといいなと思っています

【JC】白内障の手術適応の紹介は迅速に(Anesth Analg. 2021 Dec 1;133(6):1431-1436)

2022年ということでUpToDateの「What's new in geriatrics」より抜粋①

高齢者医療としては
白内障への介入は股関節骨折や転倒介入に関して一定のエビデンスがありCGAでの評価対象の1つ
白内障の手術ができない全身状態、というのは極めて稀
・手術適応の白内障を四ヶ月以上放置すると合併症につながるので、手術適応の白内障があれば紹介を遅らせてはいけないという内容でした。



Preoperative Care for Cataract Surgery: The Society for Ambulatory Anesthesia Position Statement
Anesth Analg. 2021 Dec 1;133(6):1431-1436

文献自体は白内障手術に関しての内容です。

JAMA. 2012 Aug 1;308(5):493-501
白内障術後1年以内の股関節骨折が減少した(aOR 0.84)

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD007146
→初回の白内障手術は転倒率を減少させた(RaR 0.66)

視力の低下は転倒や股関節骨折だけでなく,医療機関受診,医療資源使用,認知障害,死亡率増加などQoLに影響を与える。

白内障手術の適応がある患者で4ヶ月以上待つことは合併症の増加と関連する(Can J Ophthalmol. 2007;42:543–551.)

白内障
・仰臥位になれるのであれば基本的に手術は可能
・術前検査は不要
・周術期を通じて日常的に使用している薬はすべて継続可能
・高血圧で延期する必要はない(例外:臓器障害をきたしている高血圧緊急症)
高血糖で延期する必要はない(例外:DKA,HHS,著しい低血糖)
・抗凝固薬や抗血小板薬を中断する必要はない
・心房細動を新規発症しても症状がなく血行動態が安定していればOK
・ASA-PS 4でも手術は可能

ということなので手術適応の白内障の紹介を遅らせてはいけない、という内容でした