ある病院総合診療医の備忘録+α

関東在住の総合診療医・老年病専門医です。日々の学びの書き留め用に。 Twitterもはじめました。 @GHhrdtk

【JC】IPASSバンドルの申し送りで有意差なし(BMJ Qual Saf 2021;30:782–91)、解釈は?

IPASSバンドルをつかった申し送りのRCTで有意差なし...どう解釈するか、というBMJQSのEditorial


ざっくりと意訳すると
・IPASSのエビデンスは揺るぎないもの
・医療安全の介入試験は関連因子(リーダーシップ,環境の変化,導入の詳細,組織の歴史...etc)が多くRCTでの評価は困難
という内容。
IPASSのエビデンスや歴史に関しては余裕あれば次のネタに。


I-PASS handover system: a decade of evidence demands action
BMJ Qual Saf. 2021 Oct;30(10):769-774

PICUにおいてIPASSによる申し送りで有害事象の頻度やコミュニケーション強化の認識に有意差がでなかったというRCT(BMJ Qual Saf 2021;30:782–91.)が掲載されたBMJQSでのEditorial

①IPASSは10年以上検証され有用性のエビデンスは広がっている

・CRICOの2万件以上の医療過誤請求の調査では30%がコミュケーションの問題だった
・現在の医療は患者の複雑性がまし関わる医療従事者の数や種類が増えているため申し送りに関連する問題が増加している
・時間外のケアがシフトに不慣れな医師や普段を知らない医師によって行われることもあり効果的な申し送りの必要性はますます高まっている。一貫性のある構造化された標準化された申し送りは必要。

□申し送りのエビデンス
(シフト業務,術後患者やICU,重症患者では特に価値が高いと考えられている)

ICUや術後ケアユニット
手術室への入室
外傷患者の管理
ICU から一般病棟への搬送
ローテーション終了後の研修医の引き継ぎ

□IPASSに関して

・構造化された標準的な申し送りでIPASSは主流となっている
・IPASSは引き継ぎに重要な5つ要素(重症度,患者の概要,やるべきこと,状況把握や緊急時のプラン,受け取り側の統合/確認)が全て含まれている
・特に最後の2つ(状況把握や緊急時のプラン,受け取り側の統合/確認)がこれまでの申し送りにはないものだった
・質問やディスカッションの機会やClosed loop communicationがは受け取り側の理解の確認に役立つ
・IPASSは様々な研究により,引き継ぎの時間を増やすことなく,主に予防可能な有害事象を減らすエビデンスが確立されてきた

②医療安全における介入の効果判定の難しさ


・効果的なコミュニケーションが重要であることは言うまでもないが,患者の臨床結果に影響を与える数多くの医療機関のプロセスや病院システムの一つに過ぎない
・ほとんどの病院では品質と安全性の向上に向けた多様な取り組みが常に行われている
・特定の介入の効果を分離することは困難である
・理想的には対象群の盲検化と観察者の盲検化だが前者は難しい
・ほかのシステムが機能して最適ではない申し送りの影響を相殺することもある


IPASSは患者や医療従事者に対して悪影響を及ぼすことはほとんどなく、少なくとも2つ以上の大規模で綿密な研究で医療過誤や有害事象の大幅な減少と関連しているものである。そしてこれらの研究はIPASSを含む申し送りシステムが重視されておらず認知度が低い時代の研究であり、現代では考えられないほど介入とコントロールの状態が離れていた。

RCTは特定の治療や介入の有用性を科学的に確認するうえで重要な役割を果たしているが、複雑な社会的・行動的変化を伴う介入では限界も大きい。RRSの介入でも類似の結果がでた。
安全に対する介入はリーダーシップ,環境の変化,導入の詳細,組織の歴史など様々な影響をうける...そのためこのような複雑な領域ではRCTでは不十分かもしれない。


ということで今回の研究はIPASSの有用性を棄却するものではないというEditorial
もっと複雑な話なんですが、イメージとしては敗血症診療におけるEGDTのエビデンスと似たものを感じました

 

IPASS 興味あるかたはこちらの記事なども参考になりますので是非

夜間・休日の急変に備えた効果的な申し送り(三高隼人) | 2019年 | 記事一覧 | 医学界新聞 | 医学書院

【JC】Visual snow syndrome

Visual snow syndrome

頭痛専門医の先生に教えてもらって初めて知りました

片頭痛合併例が多いようです。症状が特徴的なので知ってさえいれば反応できそう!?な疾患だと思いました😊

 

 

Visual snow syndrome: A clinical and phenotypical description of 1,100 cases
Neurology. 2020 Feb 11;94(6):e564-e574.

Visual snow syndrome(VSS)は降雪時の風景やテレビ画面のホワイトノイズのようなものが全視野に認められるのに加えて,光過敏,眼球運動障害,眼瞼内反症,夜盲症などを伴う症候群
1995年にLiuらによって報告されて以降疾患の認知度は上昇し片頭痛の合併症としても知られている


Demographic characteristics
VSS 1061人の特徴
年齢 29.5±10.3
性差はなし
発症年齢は12.8±13.2
耳鳴り合併 75%
片頭痛合併 72%
前兆あり片頭痛合併 37%

幻覚剤持続性知覚障害(hallucinogen persisting perception disorder:HPPD)との違い
HPPDは突然発症が多く(81% VSSは26%)
薬剤使用開始から1年以内に症状がでていた

【JC】WBC>15000+下痢なし、でCDI検索はするべきか(PMID:33564820)

入院患者さんでWBC±発熱がまずでて色々検索するも原因不明→その後に下痢でCDIの診断、というCDIあるあるジレンマ

入院患者においてWBC>15000+下痢なし、の状況でCDI検索はするべきかに関してのJC

先行研究(Clin Infect Dis. 2002 Jun 15;34(12):1585-92)
WBCが15000以上で8.5%がCDI
WBCが30000以上で悪性腫瘍を除外した場合は25%がCDI
下痢がなくてもWBC>15000ならCDIを考慮する必要がある

こんな報告や類似報告(Am J Med.2003;115:543-546)などもあるにはありますが...

WBC上昇の原因がよくわからない時に「下痢がなくてもCDIの検査を出す」ということに関してどうなのか、悩むこともあったのですがCIDで論文が出ているのを知りました

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33564820/
Elevated white blood cell count does not predict Clostridium difficile nucleic acid testing results
Clin Infect Dis. 2021 Feb 10;ciab106. doi: 10.1093/cid/ciab106

4年間,4つの病院でWBCの上昇とC.difficleのNAATの結果を調査後ろ向き研究
→入院患者においてNAATの結果とWBCの結果には有意な関係は認められない
WBC上昇と予後は相関あり(これまで研究と同様)

結論:WBCCDIの重要な予後指標だが,入院患者における「WBC上昇単独」ではNAAT陽性の予測因子にならない。WBC上昇単独のみ、はCDIの検査の十分な適応とならない。

【JC】敗血症疑いにおける救急外来でのバイタルサインの予後比較

敗血症疑いにおける救急外来でのバイタルサインの予後比較
qSOFA vs NEWS ファイッ!!
→NEWSは感度高め,qSOFAは特異度高めという結果


Comparison of qSOFA and Hospital Early Warning Scores for prognosis in suspected sepsis in emergency department patients: a systematic review
Emerg Med J. 2021 Aug 17;emermed-2020-210416.
doi: 10.1136/emermed-2020-210416.

13件の研究,403,865人の患者が対象

■Outcome:ICU入室
→NEWS 感度46-91% 特異度 25-91%
→qSOFA 感度 12-53% 特異度 67-99%

■Outcome:死亡

→NEWS 感度51-97% 特異度 22-91%
→qSOFA 感度 14-71% 特異度 58-99%

当院救急外来の看護師さんはルーチンで「呼吸数」を測定してくれています。この流れと「医師も呼吸数を測定する癖」はもっと広がると良いなと思っています。

【JC】難聴の存在は身体機能低下と関連(JAMA Netw Open. 2021 Jun 1;4(6):e2113742)

鳥と卵、どっちがどっちはともかく...難聴→認知症、だけでなく難聴と身体機能低下速度、難聴と身体機能低下の存在、は関連があるという報告。

このへんは今後出るであろう前向き介入研究に期待、というところでしょうか。

進行中の難聴介入の前向き研究も結果が待ち遠しいところです。

 

Association of Age-Related Hearing Impairment With Physical Functioning Among Community-Dwelling Older Adults in the US
JAMA Netw Open. 2021 Jun 1;4(6):e2113742

目的:聴覚障害が身体機能の低下と関連するか評価
デザイン:4施設で2011-2019年のデーターを使用した横断研究+縦断的解析研究
暴露:聴覚を10dB毎に評価し,聴覚障害を正常,軽度,中等度,重度に分類した
主な結果:身体機能はSPPBを使用し6点以下+どれかの要素が2点以下を該当とした。歩行持久力は2分間の歩行で評価した。
結果:2956人(79±4.6)。33%が聴力正常,40%は軽度の障害,23%は中等度の障害,4%は重度の障害。
重度の聴覚障害は正常な聴覚に比べて,SPPBスコアの平均値の低下(-0.82)と関連

調整したロジスティック回帰モデルでは聴覚障害は低身体機能と関連していた(正常 vs 重症)(SPPB OR 2.51 バランス OR 2.58 歩行速度 OR 2.11)。時間の経過に伴い,聴覚障害者は健常者と比較してSPPBの低下が早かった。歩行持久力に関しては中等度以上の聴覚障害者の人は有意に低かった(中等度 -2.81m,重度 -5.31m)
結論:聴覚障害は身体機能の低下と低下速度に関連していた。聴覚障害への介入で身体機能低下が防げるかまでは不明。
 
 

【JC】重度好酸球上昇の鑑別 Am J Med. 2021 Jun;134(6):e374-e377.

重度好酸球上昇の鑑別がAJMにあがっていたのでAbstのみチェック

5000以上のEoの場合..
感染症の頻度は少ない
・入院中発症の場合はほとんどが薬剤
ということでした。
日本の疫学とかも興味あるところですね😊 

 

A Retrospective Review of 193 Cases of Severe Eosinophilia in the Northeast United States
Am J Med. 2021 Jun;134(6):e374-e377.

 
ピーク時がEo>5000の重度好酸球を後ろ向きに2施設で集計
2015年から2020年で193例
 
39%が血液疾患か腫瘍
20%が薬剤性(90%は入院中に発症)
3%は寄生虫感染(ほとんどが渡航者)
 

【JC】家庭環境を対象とした介入を行った転倒予防のRCT

事件は現場で起きている!?ということで作業療法士による家庭環境を対象とした介入を行った転倒予防のRCT

結果はNegative studyと残念な結果。転倒予防研究はPopulationの選定とアドヒアランスや介入の遵守率がネックな気がしています。Positive studyが出ないのがもどかしいですね。。

 

Home environmental assessments and modification delivered by occupational therapists to reduce falls in people aged 65 years and over: the OTIS RCT.
Health Technol Assess. 2021 Jul;25(46):1-118.

作業療法士による家庭内危険度評価と環境修正は...転倒の減少につながらなかった、という研究

多施設無作為前向き介入研究(性質上盲検化は不可)
1331人が通常ケア901人介入群430人
すべての参加者は転倒予防のためのリーフレットを受け取った
それに加えて介入群は作業療法士による家庭環境評価と管理のための推奨をした
主要転機は無作為化から12mの転倒回数
副次転機は転倒が生じた割合,転倒までの時間,転倒の恐怖,骨折率,QoL,費用対効果

介入群では通常のケアに比べて転倒率が増加する傾向にあった(aRR 1.17 P=0.07)
副次転機はどの項目にも有意差はなかった
介入はおおむね意図されたとおりに行われたが,推奨事項が守られた程度には差があった。

結論としては転倒リスクがあると判断された65歳以上に対する作業療法士による家庭での評価と修正が転倒を減少させるというエビデンスはなく,費用対効果も低いと判断された