ある病院総合診療医の備忘録+α

関東在住の総合診療医・老年病専門医です。日々の学びの書き留め用に。 Twitterもはじめました。 @GHhrdtk

【JC】フレイルの表現型基準すべて該当するとPoint of no returnかも?(J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915)

フレイルの表現型基準すべて該当するとPoint of no returnかも?(J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915)

個人的には激熱論文でした。フレイルは表現型モデルのほうが臨床的には使いやすいです。3-4個であればリターンできる可能性があり,5個すべて該当にならないように早期発見早期介入を心がける。

 

なお、フレイルの基準は主に2パターンあり,今回の基準は表現型モデルをつかった論文になります。

フレイル(表現型モデル):J-CHSの5個のうち3個該当でフレイル

フレイル(蓄積型モデル):数十個の項目をどれくらい満たすかで判断する(個数が多い分妥当性があがるけど手間が...)

 

※フレイルには興味あるけどJ-CHSって何?って人はこちらを

日本版CHS基準(J-CHS)(Geriatr Gerontol Int. 2020 Oct;20(10):992-993.)

1.6ヶ月で2kg以上の意図しない体重減少

2.握力 男性<28kg 女性<18kg

3.2wほど特に理由なく倦怠感を感じる

4.歩行速度が1m/s未満

5.身体活動(両方とも×)

→健康を目的とした中程度の運動やスポーツをしているか?

→健康を目的とした軽い運動をしているか?

※3個以上該当でフレイルの基準

 

 

 

Progression of Physical Frailty and the Risk of All‐Cause Mortality: Is There a Point of No Return?
J Am Geriatr Soc. 2021 Apr;69(4):908-915.

目的:フレイルの進行の中でPoint of no returnがあるかどうかを調査する
デザイン:縦断的な観察研究
設定:地域社会や非介護の施設
参加者:2011年で健康だった高齢者を2018年にかけて全死亡を追跡調査した
測定方法:フレイルは表現型( physical frailty phenotype)で測定した。Coxモデルを用いて、各時点でのフレイル基準(0~5)の数およびその蓄積パターンと全死亡率との関係を調べた。マルコフ状態遷移モデルを用いて、フレイル発症(n=373)のフレイルになってからの健康状態(フレイル,回復,死亡)の年間遷移を調べた。
結果:フレイル基準の数の増加と死亡リスクの増加との間には非線形の関連があり、5つの基準をすべて満たすと顕著なリスクの増加が見られた(HR 32.6)。さらに、5つの基準を持つ人は、3つまたは4つの基準を持つ人に比べて、1年後の死亡リスクが3倍になり、回復(健常またはプレフレイルに戻る)の可能性が半分になりました。フレイルの発症自体が死亡リスク50%と関連していた(HR 1.51)。
結論:フレイル基準の数と蓄積の両方が死亡リスクと関連していた。No returnを決めるには十分な証拠がなかったが5つの基準をすべて満たすことがPoint of no returnの始まりを意味する。虚弱度の進行を継続的に監視することは、介入のタイミングや治療から緩和ケアへの最終的な移行に関して、臨床的および個人的な意思決定に役立つと考えられる。

【JC】難聴や難聴+視力障害は認知機能低下リスク(J Am Geriatr Soc. 2021 Mar;69(3):644-650.)

難聴や難聴+視力障害は認知機能低下リスクという論文です。難聴自体が認知機能低下リスクですが、視力障害もくわわると上乗せされるかも?という話でした。(なお、視力障害単体では有意差なし)

 

Longitudinal Association Between Hearing Loss, Vision Loss, Dual Sensory Loss, and Cognitive Decline
J Am Geriatr Soc. 2021 Mar;69(3):644-650.

背景/目的:
認知機能低下の修正可能なリスクとしての感覚障害の役割をより理解するために単一の聴覚ないし視覚障害と二重の感覚障害に関連した認知機能低下を検討した
デザイン:縦断的な二次データー解析
参加者:73歳以上 295人
測定:
聴覚障害は0.5と4kHzの音が25Db以上聞こえない状態と定義した
視力障害は補正付き両眼で20/40(日本だと0.5)未満と定義した
二重感覚障害は視力障害+聴力障害と定義した
結果:
難聴は120/271,視力障害は115/292,52人が二重障害
難聴がある高齢者は加齢に伴う認知機能低下が有意に早かった(β=-0.16、P<0.05)
視力障害がある高齢者は加齢に伴う認知機能低下に有意差はなかった(β=-0.06、P=0.41)
二重感覚障害の高齢者は加齢に伴う認知機能低下が有意に早かった(β=-0.23、P<0.05)
結論: 難聴と二重の感覚障害を持つ高齢者は正常な感覚機能を持つ高齢者に比べて認知機能の低下速度が速い。

WGの活動報告が病院総合診療医学会和文誌「特別寄稿」にアクセプト

勝手にロールモデルにさせていただいている森川先生を見習い、自分の所属しているWGの活動を残す、という作業に取り組んだ結果...


『診断エラーワーキンググループの活動報告および診断エラーの歴史と文化に関する考察』の内容を病院総合診療医学会和文誌「特別寄稿」にアクセプトいただきました

WGの活動報告だけでなく、冲中 重雄教授の最終講義「内科臨床と剖検による批判」にはじまる日本における診断エラーの歴史や「菊と刀」「ホスフテードモデル」などつかった日本文化と診断エラーの相性の考察...いろいろ面白いギミックが入った内容になっています


査読は早く建設的なコメントでとても勉強になりました
学会誌なので日本病院総合診療医学会の会員限定にはなってしまうのですが、この特別寄稿を書くにあたって多くの学びがあったので次に生かしたいとおもっています

御助言いただいた共著のみなさま本当にありがとうございました!!

 

f:id:GeneralistCWTG:20210507203826p:plain

JGFMのLetterにアクセプトをいただきました

スタッフの渡邊先生が「医療機関負担軽減もふくめ2020/21シーズンにFluワクチン接種が呼びかけられていたが,接種率は変化するか?」を検証した単施設アンケート研究をJGFMのLetterに提出させていただいたところ無事アクセプトをいただきました!!

対応もはやく建設的な査読コメントをいただきありがたかったです。
1stで頑張った渡邊先生,御指導いただいた弘重先生,協力してくださった外来の皆様本当にありがとうございました!!

 
f:id:GeneralistCWTG:20210505130329p:plain

【JC】介護者の評価はどのようにするべきか(J Am Geriatr Soc. 2020;68:1262-1270.)

介護者の評価はどのようにするべきかというインタビューの論文です。標準化された介護者評価が良いことにはみな賛同しているが,障壁は色々...という結果です(フレイルのJ-CHSのような簡潔かつ妥当性のある評価が理想ですよね)。



Caregiver Needs Assessment in Primary Care: Views of Clinicians, Staff, Patients, and Caregivers
J Am Geriatr Soc. 2020;68:1262-1270.

介護者の評価は介護状況に応じた紹介や支援と結びつくことで様々なメリットをもたらす
プライマリケアでの介護者の評価に関してわかっていることは限られている
数多くの介護者評価のツールが開発されているが実践への検討の研究は少ない
またプライマリケア医,患者,介護者が介護者評価に関してどのように思っているか,実践にむけてのメリットをどう考えているかわかっていない

目的:プライマリケアにおける介護者のニーズとリスクを現状の課題や体系的に評価するための機会を得るための研究
デザイン:綿密な半構造化インタビューで構成された質的研究
設定:都市部と農村部にある4つのプライマリケア施設。
参加者:プライマリケアの医師,スタッフ,管理者(n=30)と高齢者の患者や家族(n=40)を対象として意図的なサンプリングと変異最大化なサンプリングを用いた
測定/評価:現在の経験,課題,そして介護者評価を標準化するための機会を評価した。インタビューは録音し,データ分析をした。
結果:
参加した医師は平均卒12.8年,患者は84.0歳,介護者の年齢は67.0歳。現在行われている方法は大きなばらつきがある。参加者は標準化された介護者評価をプライマリケアに組み込むことでケアが向上し,医師と介護者のコミュニケーションを強化し,介護者の努力を検証できると考えていた。評価に対する障壁は時間や報酬の不足,疾患への罹患しやすさの懸念,地域のリソースに対する認識不足,患者の自律性に対する懸念などが挙げられた。今後,介護者評価の導入を促進するために,簡単な自己記入式の評価ツールと評価後にスタッフ同士で議論することがすすめられた。
結論:プライマリケアにおける介護者のニーズとリスクの認識は様々。標準化された介護者評価を診療に組み込むには政策,診療のワークフロー,適切な評価ツール開発のための学際的なアプローチが必要


Table 4. Characteristics of and Suggestions for a Standardized Caregiver Assessment Protocol
(項目のみ抜粋)

□Characteristics of the assessment tool
A.簡潔で分かりやすい説明で、時間の無駄を省く
B.実用的なコンテンツ領域を含むことで、フォローアップのための具体的な課題を特定する
→利用できる助け
→健康管理への理解と支援
→財務と保険
C.介護者の能力や援助の必要性に関しての判断や決めつけは最小限に
D.自己管理を通して正確性と率直さを確保する

□Need for and suggestions regarding post-screen discussions

E.スクリーニングや評価後の議論を組み込む
F.コミュニケーションスクリプトの活用
G.介護者と個別に相談する
H.多くの分野のチームを巻き込む

【JC】PC医による介護者のニーズやリスクの評価 に関してJ Am Geriatr Soc. 2021 Feb;69(2):432-440.

介護者のニーズやリスクは多様で、構造化した評価はされていないという報告でした。ぱっと思いつくのがZaritですが...Resultの内容には納得です。そうはいっても非構造化の評価が悪いかどうかは評価が必要だと思います。

(診断学的にもSystem1 vs 2は特に変わらないわけで)

 

Assessing and Addressing Family Caregivers’ Needs and Risks in Primary Care
J Am Geriatr Soc. 2021 Feb;69(2):432-440.

 

□Introより抜粋

・介護者は生活の支援だけでなく,介護の手配,薬の管理,通院のサポート,健康活動...いろいろな支援を行っている

・多くの研究で効果的な介護者支援はアドヒアランスや身体機能の改善,施設入所や在宅医療の減少など良い転機との関連が認められている

・一方で介護者は高いレベルのストレスを抱え,身体疾患,うつ,不安障害,睡眠障害などのリスクが上昇する指摘もある

・そのためプライマリケア医は介護者のニーズを評価し適切にサポートすることが推奨されている

・研究によっては介護者に対してサポートが必要かどうか聞かれたのは55%程度(Usually以上は28%程度)(JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919866)という文献もある
プライマリケアにおける介護者のニーズとリスクの認識は非常に多様で不均一

プライマリケアにおける介護者のニーズとリスクを評価し、対処するための現在の実践、障壁、促進要因を調べるために行われた研究

□要旨
目的:プライマリケアにおける介護者のニーズとリスクを評価し対処するために現在の実践,障壁,促進要因を明らかにする
調査:メールによる全国的な横断的調査
参加者:プライマリケア医106人(老年医62人,内科医44人)
測定:介護者のニーズとリスクを評価して対処するためのアプローチ,介護者評価を実施する上での障壁と促進要因。
結果:過去1年間に標準化された方法を用いて介護者評価を実施したと報告した回答者はほとんどいなかった(10.5%)。非構造化された議論では介護者のニーズやリスクに関して様々な問題が含まれた。頻度で多いのが患者安全(41.0%),支援を提供する能力(40.0%),支援の必要性(40.0%)。介護者のニーズに対処するためほとんどの医師は患者をサービス(デイケアや在宅ケア)にし紹介する(69.8%),患者の生活状況の適切性の評価(67.9%),介護者を地域の機関に紹介する(63.2%)。介護者のニーズ評価の障壁で多く挙げられたのは時間の不足(81.1%),それ以外に不十分な補償(39.6%),介護者とプライーベートな話し合いができない(33.0%),紹介へのアクセスがない(27.4%),介護者のアセスメントの不確実性(24.5%),紹介のオプションの不確実性,介護者のディスカッションへの抵抗(22.6%)。最もよく挙げられた促進因子はより良い紹介へのアクセス(67.0%),紹介の簡略化(65.1%),ケアマネージャーやSWや行動/メンタルヘルスの専門家のCo-location(65-67%)。介護者評価に対する実践,障壁,促進因子は医師の種類で差がなかった

結論:プライマリケアの医師は、介護者のニーズとリスクを評価するために、標準化された手段ではなく、非公式で非構造化された議論を用いている。議論されたトピックには不均一性がある。知見は介護者評価ツールの研究から実践への移行が足りないことを示している。
 
 

【JC】蜂窩織炎の診断困難さのレビュー(Br J Dermatol. 2019 May;180(5):993-1000)

著者がPC医という点でも痺れる蜂窩織炎の診断の難しさを扱ったScoping reviewです(Br J Dermatol. 2019 May;180(5):993-1000)


□個人的なまとめ
・薬剤や化粧品使用歴の聴取は大事
・「抗菌薬不応性」「両側性」の蜂窩織炎は診断見直そう(というか違う)
・症状が強い場合は壊死性軟部組織感染を常に鑑別に
蜂窩織炎の所見はミミッカーでも出うる所見(つまり診断/鑑別は難しい)


The red leg dilemma: a scoping review of the challenges of diagnosing lower-limb cellulitis
Br J Dermatol. 2019 May;180(5):993-1000

背景より抜粋

・救急で蜂窩織炎の診断がついた31%の症例は誤診で85%が回避可能な入院をし,92%が不要な抗菌薬投与をうけている(JAMA Dermatol. 2017 Feb 1;153(2):141-146)
・患者さんと医療従事者の双方から特定された蜂窩織炎に関する研究の重要な優先事項は「診断」であった(Br J Dermatol. 2017 Aug;177(2):541-543.)
蜂窩織炎の診断に対する課題や解決に関してのレビューはみつからなかったのでScoping reviewを行った

□結果(ここでは「Clinical cases of misdiagnosis」のみ抜粋)

・3つの観察研究と63のケースレポートとケースシリーズが該当

□観察研究3つ
・1件の前向き研究では下肢蜂窩織炎で紹介された635人の患者のうち210人が他の疾患の診断になった(多いのは湿疹118人,リンパ浮腫14人,脂肪皮膚硬化症9人(Br J Dermatol 2011; 164: 1326-8.)
・15歳以下の子どもを対象とした別の前向き研究では骨髄炎患者50人のうち19人が最初は蜂窩織炎と誤診されていた(S Afr Med J 2007;97(6):456-60)
・ある後ろ向き観察研究では、臨床的に深部静脈血栓症がまず疑われる43人の患者のうち9人が蜂窩織炎と診断されていた(Angiologia  2006;58(2):137-43)

□ケースレポートとケースシリーズ
・94人が対象(男性43人,平均41歳)
蜂窩織炎の診断名がつくまえに47種類の診断名がくだされた
・分類上では血管系が最も多く,ほかに壊死性筋膜炎,サルコイドーシス,リンパ腫,化学療法関連が多かった
蜂窩織炎の典型的な症状は紅班,疼痛,腫脹,発熱と熱感
・誤診が判明した患者の症状の頻度は79% 皮膚の紅斑,78% 疼痛,55% 腫脹,24% 発熱,20% 皮膚の熱感
・78%が片側性,16%が両側性
・11%でのちに悪性腫瘍と判明

★Box1:症例報告からのLearning point

1.抗菌薬が不応性の場合はさらに抗菌薬を使用するまえに早急に臨床的な再評価が必要
2.改善しない非特異的症状や臨床所見と経過が比例しない場合はより重篤な病態に注意する
3.感染症の中核症状:紅斑,疼痛,腫脹,発熱,熱感は蜂窩織炎だけでなく他の疾患でもみられる
4.複数の肢が障害されている場合は蜂窩織炎の可能性は低い
5.蜂窩織炎は緊急評価が必要な病態の二次的な反応であることもある。全ての鑑別診断を検討する必要がある
6.詳細な病歴や保存的に管理できる薬剤や化粧品による反応を見分けるのに役立つ